Dr. Rodrigo Riquelme Contreras
Neurólogo Epileptólogo
Dado que cada paciente expresa la epilepsia de manera diferente, existen también múltiples formas de clasificar las epilepsias. Según su localización, en focales y generalizadas; y de acuerdo a su respuesta al tratamiento farmacológico, en refractarias y no refractarias.
El 70% de las personas con epilepsia logrará tener control de sus crisis con el adecuado uso de los fármacos anticrisis. Sin embargo, un 30% de los pacientes desarrollará una epilepsia refractaria, definida como aquella que no logra el control total de crisis tras el correcto uso de dos fármacos antiepilépticos.
Realizar el “corte” con dos medicamentos se debe a que la evidencia muestra que la probabilidad de libertad de crisis al sumar tres o más medicamentos es mucho más baja después de haber probado con la asociación de dos.
En relación a esto, cobra relevancia entender que la correcta selección de los medicamentos se basa en el tipo de epilepsia – focal o generalizada – y en las condiciones particulares del paciente que permitan que el fármaco sea efectivo y bien tolerado.
Cuando existe un inadecuado control de crisis y debemos usar combinaciones de fármacos, es importante aplicar una racionalidad terapéutica, eligiendo moléculas con diferentes mecanismos de acción que permitan intentar controlar la enfermedad, bloqueando las distintas vías neuronales que gatillan las crisis. Esta selección de distintos mecanismos también responde a la necesidad de evitar sumar efectos adversos riesgosos o molestos para el paciente. En este sentido, de ser posible, debiera buscarse asociaciones de fármacos que generen sinergia, es decir, que el efecto de su uso combinado sea mayor que la sola adición de sus efectos terapéuticos.
Frente a un escenario de epilepsia refractaria, aunque se agreguen más fármacos para intentar controlar las crisis, lo más importante es investigar si el paciente puede beneficiarse de una estrategia terapéutica diferente.
El principal tratamiento diferente a considerar es la cirugía de la epilepsia, ya que en candidatos que cumplen con ciertas condiciones respecto a su epilepsia tiene una elevada tasa de control de crisis e incluso se puede alcanzar la remisión de la enfermedad. Otras opciones que deben ser analizadas incluyen la terapia cetogénica (también conocida como dieta cetogénica), un régimen de alimentación que aumenta la proporción de grasas por sobre los carbohidratos y las proteínas en la dieta, lo que genera un cambio en el uso de la energía por parte el cerebro, disminuyendo la generación de crisis epilépticas.
Los pacientes con epilepsia refractaria tienden a tener condiciones asociadas que complican la enfermedad. Uno de los principales desencadenantes de crisis es el no tener un sueño fisiológico y reparador. El insomnio o las pausas respiratorias, por ejemplo, en personas roncadoras (apnea del sueño) deben ser investigados y tratados para que los fármacos actúen adecuadamente. Los hábitos de vida no saludable como el consumo de alcohol o drogas también son aspectos que pueden complicar la epilepsia.
Es importante precisar que no todo lo que le pasa al paciente son crisis epilépticas. Por ello, siempre se debe revisar los eventos que están ocurriendo, verificar si el diagnóstico es correcto o si es posible que una patología alternativa esté produciendo los síntomas. Problemas cardíacos, trastornos de sueño, trastornos del movimiento, vértigo y otros problemas neurológicos pueden parecer crisis epilépticas, pero al no ser generados por descargas eléctricas anormales en la corteza no responden a los medicamentos anticrisis.
La epilepsia refractaria es un desafío para el neurólogo y un estrés importante para el paciente y su familia. Es vital para su enfrentamiento tener una muy buena adherencia al tratamiento medicamentoso y a las medidas no farmacológicas, como llevar un calendario de las crisis para poder monitorear la evolución de la enfermedad. El registro de video de ellas, con la cámara de un teléfono celular, por ejemplo, permite al neurólogo poder encontrar elementos para precisar el diagnóstico y poder ofrecer el mejor tratamiento posible al paciente.
